01. Artikel: Van lastig naar leerzaam
De ziekenverzorgsters van Verpleeg- en behandelcentrum ZorgZo merken het dagelijks, hun cliënten hebben steeds complexere problemen. Door de focus op mantelzorg is de populatie veranderd, terwijl de opleiding van de medewerksters hierbij is achtergebleven.
Aan de hand van acute problemen tussen een cliënte en een groot aantal medewerkers werd een oplossing gezocht in een traject. Uniek daarbij is dat gekozen werd voor een tweesporen aanpak: de verpleeghulpen trainden nieuwe vaardigheden en parallel kreeg de cliënte enige gesprekken die onder andere als doel hadden haar zelfinzicht te vergroten.
Hoewel de cliënte veel weerstand bood en weinig progressie boekte, lukte het de teamleden om meer grip te krijgen op het ‘lastige’ gedrag. Op de evaluatieformulieren vulde menige deelneemster in minder snel conclusies te verbinden aan het gedrag van cliënten. Het voorheen louter lastige gedrag werd gaandeweg toch ook als leerzaam gezien.
Doelstelling traject
De doelstelling luidt: de wederzijdse irritatie zien om te buigen naar een constructieve en ‘gezonde’ verstandhouding die een basis vormt voor kwalitatief hoogwaardige zorg en secundair, gericht op betrokken medewerkers, een kwaliteitsverbetering in gang zetten die hen in staat stelt in vergelijkbare, toekomstige situaties effectiever te kunnen functioneren.
Analyse
Om de situatie nader in kaart te brengen worden alle betrokkenen geïnterviewd, omdat bewezen is dat gestructureerde interviews betrouwbaardere informatie opleveren worden vooraf een zestal vragen geformuleerd.
- Wat zijn naar uw mening de problemen en wie zijn er bij betrokken?
- Wat vindt u er gevoelsmatig van, hoe voelt u zich eronder?
- Wat is naar uw mening de oorzaak van de problemen?
- Welke factoren spelen in de problematiek nog meer mee?
- Welke mogelijke oplossingen ziet u voor de problemen?
- Wat kunt u zelf doen om de situatie te verbeteren?
Uit de interviews blijkt dat, zoals in veel conflictsituaties, beide partijen de oorzaak van de problemen bij de ander leggen. Het team vindt de cliënte veeleisend en kritisch. Zij speelt mensen tegen elkaar uit en speelt op het gevoel door te huilen of intimideert door te schreeuwen. De cliënte op haar beurt vindt dat het team haar verkeerd behandelt. Het team geeft overigens wel toe dat mevrouw zeker niet altijd ongelijk heeft met haar kritiek. De belangrijkste reden die hiervoor genoemd wordt, is dat teamleden zich lang niet altijd aan gemaakte afspraken houden.
Gevoelsmatig gaat de ontstane situatie alle betrokkenen niet in de koude kleren zitten. Beladen termen als zich gemanipuleerd of bedreigd voelen, worden gebezigd. Het is derhalve geen overbodige luxe om de gerezen problemen trachten op te lossen.
Positief is dat er een ruim aantal oplossingen genoemd wordt, waarvan bruikbare meegenomen zijn. Bemoedigend is ook dat teamleden wel signaleren dat hun eigen gedrag ook verbeterd kan worden, ook hierbij komt naar voren dat men zich meer aan afspraken dient te houden. Tevens wordt gesignaleerd dat het nodig is om duidelijker grenzen aan te geven.
Conclusies die uit de interviews getrokken, kunnen worden
De cliënte wordt ervaren als lastig, maar kan in positieve zin ervaren worden als iemand met oog voor kwaliteit. Het is zaak om haar hiervoor ook erkenning te bieden, zij heeft immers regelmatig gelijk! Een idee is om haar kritiek meer te kanaliseren door wekelijks tijd te reserveren voor een kort overleg waarin verbeterpunten geuit kunnen worden. Door hier serieus mee om te gaan, kan er veel lading worden weggenomen en gaat cliënte tussentijds klachten uiten dan kan verwezen worden naar dit overleg.
Een mogelijke oplossing die naar voren is gebracht is het doen uitvoeren van een second opinion en herplaatsing te overwegen. Meerdere teamleden twijfelen er namelijk aan of mevrouw op grond van haar medische indicatie wel past binnen ZorgZo. Een kanttekening die wij hierbij plaatsen is dat het raadzaam is eerst de problemen met mevrouw op te lossen. Het risico bestaat anders dat er bij haar vertrek een andere ‘luis in de pels’ opstaat.
Een deel van de klachten van de cliënte komt voort uit een tekort aan aandacht. Aandacht die de verpleeghulpen onvoldoende kunnen bieden, daar zij al onder een grote tijdsdruk hun werk uitvoeren. Om in deze zin druk van de ketel te halen adviseren we de cliënte een wekelijks gesprek met een psycholoog of maatschappelijk werker te laten voeren.
Dan is er nog het negatieve gedrag, zoals huilen, schreeuwen en mensen uitspelen. Om dit beter te kunnen hanteren is een training georganiseerd voor de teamleden. De theoretische grondslag van deze training is het behaviorisme.
Theoretische achtergrond van de training
Een belangrijke stroming in de psychologie is het behaviorisme. B.F. Skinner, wellicht de meest invloedrijke psycholoog van de twintigste eeuw heeft veel ontdekt over hoe mensen gedrag leren en hoe dit gewijzigd kan worden. Hij experimenteerde met dieren in een zogenaamde ‘Skinner box’ en behaalde spectaculaire resultaten zoals een duif leren pingpongen.
‘Priscilla het keurige varken’ leerde zelfs aan tafel te ontbijten, vieze kleren in een wasmand stoppen, de vloer reinigen en voedsel te prefereren van haar sponsor boven merk X. Hoe leerde Skinner de dieren deze gedragingen aan?
Elke keer wanneer ze toevallig een gedrag vertoonde dat in de richting kwam van het gewenste gedrag, werden ze beloond met voedsel. Zo werd het gewenste gedrag versterkt en kon een volgende gedraging worden toegevoegd. Langzaam maar zeker vormde zich zo een reeks van opeenvolgende gewenste gedragingen.
Uitgangspunt van de behavioristen is dat mensen ook gedrag leren door bekrachtiging. Deze bekrachtiging kan bij mensen uiteenlopende vormen aannemen: materieel zoals voedsel, geld of een promotie maar ook sociaal: een compliment, glimlach, een schouderklopje etc. Skinner ontdekte ook welk patroon van bekrachtiging het meest effectief het gedrag versterkt. Verrassend genoeg werkt het beter wanneer gedrag zo nu en dan wordt beloond dan wanneer het elke keer wordt beloond.
Het salaris dat elke maand komt, is dus minder een bekrachtiging voor hard werken dan af en toe een extra bonus. Om gewenst gedrag te versterken is het voor een verpleeghulp dus van belang cliënten af en toe hier voor te belonen.
Makin and Hoyle (1993) pasten in de praktijk een combinatie toe van feedback en bekrachtiging door het geven van complimenten en het tonen van erkenning. Een manager consulteerde hen omdat hij ontevreden was over een afdeling van vier engineers. Er was sprake van een lage productiviteit en ontevreden klanten, hoewel de engineers veel energie in hun werk stopten en van een hoge motivatie blijk gaven.
Het probleem was dat de engineers zich focusten op interessante taken en andere werkzaamheden die belangrijk waren voor de productie verwaarloosden. Door hen hier bewust van te maken, complimenten te geven wanneer ze het saaiere werk ook deden en erkenning te geven voor hun inzet steeg de productiviteit van de afdeling met 73%.
Wat te doen wanneer cliënten ongewenst gedrag vertonen? Ten eerste kun je gewenst gedrag gaan bekrachtigen dat onverenigbaar is met het ongewenste gedrag. Wanneer een cliënt bijvoorbeeld lui is, kun je het doen van activiteiten gaan bekrachtigen. Meestal zal zelfs een luie cliënt af en toe wel iets ondernemen en op dergelijke momenten kun je hem of haar belonen.
Verder is het van belang te ontdekken wat het ongewenste gedrag bekrachtigt waardoor het doorgaat. Dit kan heel simpel zijn: de luie cliënte heeft de verkregen rust als bekrachtiger, maar ook wat complexer liggen. Waarom roddelt bijvoorbeeld een cliënte en verpest daarmee de sfeer? Een bekrachtiger kan dan zijn dat de roddelaar er toch steeds aandacht voor krijgt (negatief of positief, dat maakt weinig uit).
Als duidelijk is wat de bekrachtiger van het ongewenste gedrag is, dan is het zaak deze weg te nemen. Neem bijvoorbeeld de heerlijke stoel van de luie cliënt in beslag wanneer deze overduidelijk zit te niksen. Of reageer niet meer op het geroddel. Het negeren van ongewenst gedrag werkt vaak heel krachtig, mits het consequent wordt volgehouden. Geef je namelijk een keer wel toe dan krijg je weer bekrachtiging die het allersterkst is, namelijk een patroon van zo nu en dan.
Af en toe zijn negatieve sancties nodig, echter beperk deze zoveel mogelijk, vanwege de bijwerkingen:
- wanneer iemand veel gestraft wordt, wekt dit angst op en leidt tot onderdrukking van
- veel gedrag, de persoon wordt passief
- de relatie tussen straffer en gestrafte loopt vaak een deuk op
Wanneer straf toch noodzakelijk is, pas deze dan zoveel mogelijk vlak na het ongewenste gedrag toe, of indien dit onmogelijk is: leg de koppeling tussen het gedrag en de straf. Kies een straf die bij het gedrag past: rommel maken = opruimen; stelen = donatie doen aan de personeelspot; afgeraffeld werk = het overdoen.
De training
In de training wordt er voor gekozen om behoorlijk de vaart erin te houden, omdat uit onze ervaring blijkt dat deelnemers dan het meest op het ‘puntje van de stoel’ blijven zitten.
Gezien de grote groep wordt gekozen voor een gestructureerde aanpak.. De training bestaat uit vier trainingsblokken van elk 195 minuten. Tijdens elk blok worden gemaakte praktijkopdrachten besproken (bij de eerste bijeenkomst wordt de trainer voorgesteld en leert men feedbackregels). De theorie wordt steeds naar voren gebracht met behulp van Power Point Sheets, die in de vorm van een hand-out ook ter beschikking staan van de deelnemers.
Standaardonderdeel vormen ook de rollenspelen waarmee het geleerde wordt geoefend.
Tenslotte worden de te maken praktijkopdrachten voor de volgende bijeenkomsten besproken.
Elk blok behandelt een deelaspect van het behaviorisme: blok 1 behandelt het versterken van gewenst gedrag, blok 2 het doen afnemen van ongewenst gedrag, in blok 3 wordt aandacht besteedt aan de analyse van gedrag (hoe wordt het gedrag in stand gehouden) en tenslotte behandelt blok 4 gesprekstechnieken, waaronder assertief onderhandelen.
Evaluatie van beide trajecten
Gedurende de training zijn de medewerkers goed gemotiveerd gebleven. Het onderdeel rollenspelen kwam minder goed uit de verf; angst lijkt hierbij een grote rol te spelen. Er zijn andere vormen gekozen om verder te gaan.
Het resultaat van de training is dat de verpleeghulpen meer inzicht hebben verworven in zichzelf en de cliënte(n). Het proces van nadenken over het eigen gedrag en het effect daarvan op anderen, is in gang gezet. Er is ook meer inzicht gekomen in de persoonlijkheden van de teamleden. Een opvallend aspect is dat meerdere medewerkers een negatief zelfbeeld hebben. Dit resulteert regelmatig in een wat matte, afwachtende houding.
De cliënte is bij aanvang van haar traject gemotiveerd. Zij blijkt echter niet voldoende weerbaar om feedback op haar gedrag te kunnen verdragen en reageert hier hevig op. Zelfinzicht blijkt derhalve een te ambitieuze doelstelling op dit moment.
Voor de toekomst
De medewerkers signaleren zelf dat de cursusthematiek regelmatig herhaalt dient te worden om te beklijven. De medewerkers zullen ook door moeten gaan met oefenen. Verder is het merendeel ervan overtuigd geraakt dat het van belang is als team één lijn te trekken.
Verder is de conclusie gerechtvaardigd dat de medewerkers nog assertieve vaardigheden missen.
Deze dienen nog verder getraind te worden om de medewerkers weerbaarder te maken. Wat betreft het negatieve zelfbeeld: ook de medewerkers behoeven positieve bekrachtiging van hun leidinggevenden, van elkaar en van zichzelf (zelfbekrachtiging). Zaak is om ook hier alert op te blijven.
De cliënte zal continu extra aandacht dienen te krijgen. Daar zelfinzicht geen haalbaar doel is op dit moment, kan ook een vrijwilliger, een activiteitenbegeleider, een schoonheidsspecialiste of fysiotherapeut de rol van aandachtgever vervullen. Wanneer mevrouw klachten heeft, wordt zij gestimuleerd om ook zelf over mogelijke oplossingen na te denken. Verder is een consequente benadering van het team van belang, de vorm van ‘bekrachtigen’ en ‘negeren’ blijkt het beste te werken en wordt gecontinueerd. Wanneer het vermoeden blijft bestaan dat de cliënte beter zal gedijen op een andere plek, zal de second opinion ingezet kunnen worden om deze te realiseren.
Geraadpleegde literatuur
- Arnold, J. & Cooper, C.L. (1998). Work Psychology. Essex: Person education Limited.
- Van der Gaag, M. & Van der Plas, J. (1997). Doelgericht begeleiden van psychiatrische patiënten. Een werkboek voor gedragsverandering. Utrecht.